一、医保登记、结算流程
1、荆州市内医保：
①普通患者3个工作日内持就诊卡、医保卡或医保电子凭证至医保窗口进行医保登记，出院时至住院部一楼结账室进行结算。
②生育患者分娩后进行医保登记，出院时至住院部一楼结账室进行结算。
③意外伤害患者需伤情原因鉴定后方能进行医保登记，出院时至住院部一楼结账室进行结算，具体流程为：
a、经治医生填写《荆州市基本医疗保险意外伤害住院申报审核表》；
b、保险公司进行伤情原因调查，认定属于政策报销范围内的，在审核表上加盖“同意报销”的公章；
c、患者持盖章后的审核表至医保窗口进行医保登记；
d、出院时至住院部一楼结账室进行结算。
2、荆州市外异地医保：
①联系参保地医保部门办理电子转诊备案手续；
②持就诊卡、医保卡或医保电子凭证至医保登记窗口进行医保登记，出院时至住院部一楼结账室进行结算。
③荆州市外参保患者因生育、外伤及外伤引起的后遗症等情况住院，需联系参保地医保局报销，不能在我院直接报销。
二、报销政策（荆州市内医保对象）
1、城乡居民医保（含特困、低保对象）
①住院起付线
a、城乡居民医保住院起付线为800元；
b、特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员住院不设起付线；恶性肿瘤患者放化疗、靶向治疗本市住院每年度支付一次住院起付线；
②住院报销比例
a、甲类基本医疗费用报销比例：报销80%；
b、乙类基本医疗费用报销比例：报销72%；
③生育住院待遇
住院分娩实施定额补助，定额标准为800元；分娩住院时如有并发症，剔除正常分娩费用（5000元）后余额按比例进行补偿（不再设置起付线）；
④新生儿住院时，需使用新生儿名字办理参保手续，出生后90天免缴当年参保费用，自出生之日起享受医保待遇；90天后办理参保手续需缴参保费，自出生之日起享受医保待遇；
⑤年度最高支付限额为12万元；
⑥特困、低保对象享受基本医疗报销同时可享受民政医疗救助报销（结账时系统直接结报）。
2、职工医保
①住院起付线：
a、职工医保住院起付线为800元;
b、恶性肿瘤患者放化疗、靶向治疗本市住院每年度支付一次住院起付线；
②住院报销比例：
甲类报销比例：报销90%；
乙类报销比例（含医用材料）：报销75%，单次住院医用材料最高报销6万元，超出部分不予报销；
③生育住院待遇
a、住院分娩实施定额补助，顺产为3000元；难产为3500元；
b、怀孕满4个月（含4个月）以上流产为1500元，怀孕不满4个月流产为400元；
c、实行绝育手术为1500元，放置和取出宫内节育器为150元；
d、医保报销后另可享受生育津贴待遇（市民之家办理）；
④年度最高支付限额为18万元；
由于各地医保政策不同，异地医保具体报销比例请咨询当地医保经办机构。
3、门诊慢性病待遇：
①居民医保普通慢性病报销50%，特殊慢性病报销70%；
②职工医保普通慢性病报销70%（补充医保普通慢性报销80%），特殊慢性病报销90%；
三、医保住院管理
1、督促参保患者入院3日内办理医保登记手续。
2、因病情需要使用自费项目，应填写知情同意书，并经患者或家属签字认可。
3、住院期间，不得要求患者至门诊或院外结算相关治疗、药品、耗材等费用。
4、住院期间需院内转科治疗的，不得要求其办理出入院手续，不得重复收取患者起付线（意外伤害患者转普通疾病除外）。
5、严格把握出入院指征，不得降低入院标准，将病情轻微可在门诊治疗的参保患者收住院治疗；将可在门诊进行医学检查的收住院检查；将病情稳定的慢性病患者收住院治疗。
6、不得人为分解住院，在患者尚未痊愈的前提下为病人办理出院、入院手续，增加住院次数。
7、出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），原则上急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，不得带检查和治疗项目出院。
8、认真做好医保人证核对工作，经治医生和责任护士为人证核对工作第一责任人，杜绝冒名顶替住院现象。
四、医保门诊管理
1、普通门诊统筹管理。门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量。
2、门诊慢性病管理
⑴普通慢性病。门诊医生负责为普通慢性病患者开具与慢性病名称相应的慢性病药品，不得超范围开具其他医药费用。
⑵特殊慢性病。负责13种特殊慢性病的鉴定工作（具体管理办法按相关文件执行）；负责开具与特殊慢性病名称相应的慢性病药品及相关检查，不得超范围开具其他医药费用。
3、职工门诊个人账户管理
个人账户可用于支付挂号、普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、住院等就医费用中的个人自付费用。
五、下列医疗费用不纳入医保基金支付范围
1、应当从工伤保险基金中支付的；
2、应当由第三方责任人负担的， 如交通事故、医疗事故；
3、应当由公共卫生负担的；
4、各种非疾病项目类：如美容、非功能性整容、矫形、减肥等；
5、违法行为导致的意外伤害，如吸毒、打架斗殴等；
6、自杀、自残导致的伤害（无民事行为能力除外）。
7、其他按照国家、省规定不予支付的项目。
六、医保转诊
因病情需要转至荆州市外定点医疗机构治疗的参保患者，出院后持医保卡、转诊申请至我院门诊一楼综合服务台“双向转诊办公室”办理转诊手续，转至荆州市内定点医疗机构无需办理转诊手续。
