一、DIP的概念：

基于大数据的病种分值付费，利用大数据优势所建立的完整管理体系，以“疾病主要诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，客观反映疾病的严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

二、DIP支付范围：全市城乡居民医保、职工医疗保险住院医疗费用结算（生育住院无并发症对象暂不实行DIP付费）。

三、本地病种目录库形成及DIP分组。以国家DIP目录库为基础，对本地近三年历史数据按照1:2:7权重占比进行测算，经评审、评价后确定各病种及病种分值等，形成本地版DIP目录库。

病种的形成。从本地病种目录库中选取近三年历史数据累计达15例（含）以上的病种作为核心病种；15例以下的病种，按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作和相关手术四种操作属性进行再次聚类，形成综合病种。

DIP分组：主要诊断+手术及操作形成分组。

核心病组：主要诊断亚目+手术及操作

综合病组：主要诊断类目+手术及操作，根据手术及操作的类别分为相关手术组、治疗性操作组、诊断性操作组和保守治疗组。

未入组：诊断和手术不在公布的DIP目录库内。

四、分值的确定。

核心病种与综合病种分值为该病种平均住院费用与全部病例平均住院费用之比，数据为全市所有医疗机构近三年结算数据（权重占比按时间顺序排列分别为1:2:7）。未入组病种的分值按其实际发生费用的80%计算。

同病同分值病种的确定。同病同分值病种实行全市不同等级医疗机构相同病种相同分值。同病同分值病种从核心病种中遴选。实行年度动态调整。

五、建立偏差病例分值校准机制。

病例医疗总费用在该病种上一年度同级别（等级系数同档位）医院次均费用的50%以下或2倍以上时，视为费用偏差病例。对实际医疗费用严重偏离的病例进行分值校正，校正后的分值为付费分值。所有病例费用参与偏差校正，公式如下：

1. R＜0.5时，    校正后付费分值=等级系数×目录库分值×R

2. 2≥R≥0.5时， 校正后付费分值=等级系数×目录库分值

3. R＞2时，  校正后付费分值=等级系数×目录库分值×（R-1）

R指病例医疗总费用与该病种上一年度同级别（等级系数同档位医院次均费用的比值。

同病同分值病种在进行病例偏差校正时，该病种分值不乘以医院等级系数。

六、特例单议病例申报及其分值的确定。

将医院收治的急危新重、费用超出一定限额标准的住院病例纳入特例单 议病例，经专家评审后的合理费用在年度住院基金预算总额内优先保障，不再进行辅助目录病例分值校正和偏差校正。

（一） 特例单议病例的付费分值=（该病种住院费用-核减费用）÷全部病种的平均费用x医院等级系数。

（二） 特例单议病例范围。

1.超高费用病例：医疗费用超过20万元且超出该病种上年度平均医保费用2.5倍的，病例由医保信息系统自行匹配，无需医疗机构申请；

2.超长住院病例：医疗机构申报的住院天数大于该医疗机 构上年度平均住院天数5倍以上的；

3.重症及多学科诊治病例：监护病房床位使用天数大于当 次住院床位使用总天数60%的；

4.对于临床上普遍认可、符合医保支付范围相关要求和标 准的医学新技术，且医疗费用较高的；

5.三级医院开展的处于行业内领先地位疑难复杂手术，入 组为综合病种，且医疗费用较高的。

（三） 特例单议申请：除超高费用病例外，其它病例由定点 医疗机构向属地医保部门提出特例单议申请，申请例数比例原则上不超过定点医疗机构当年度总住院例数的千分之三。

七、点值的确定

医疗保障部门在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值计算点值，根据病种分值和点值形成支付标准，对定点医疗机构每一份病例实现标准化支付。

年度清算点值=（年度DIP付费基金清算总额+年度所有定点医疗机构DIP付费住院费用中除基本统筹支付以外的其它所有费用）÷年度所有医疗机构总分值

八、DIP年度清算

按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月度预结算、年度清算”的方式进行医保费用支付。

年度清算总分值=（核心病种年度总分值+综合病种年度总分值+未入组病种年度总分值+特例单议病例总分值）× 医院年度考核系数；

年度清算统筹基金=年度清算点值x 年度总分值－年度DIP付费住院费用中除基本统筹支付以外的其它所有费用－年度违规扣减费用。