监医行〔2022〕50号

关于进一步加强不合理医疗整治的通知

各科室：

为进一步规范医疗行为，促进合理医疗检查，及时对上级检查情况进行整改，现对前期不合理医疗整治工作进行梳理，经院长办公会研究决定，院内进一步整治工作安排如下：

一、科室做好学习宣传和一级质控管理

1、科主任组织好科内学习，认真传达医院会议精神，在科内会议记录本上做好记录；

2、要求医生和护士掌握“不合理医疗”文件主要内容，告知患者不合理医疗检查行动宣传要点，宣传单做到“一患一张”，患者知晓相关内容；

3、各病区张贴“三书一告”内容和廉洁奉公履职尽责承诺书，医护人员全体签名；

4、科室一级质控要求每周开展一次不合理医疗自查，对科内违规人员要有谈话、警示、处罚等措施。对科内医、护人员掌握学习情况不定期进行抽考，相关内容记录在一级质控记录本形成台账。

二、针对医院主要问题清单做到持续整改

现阶段医院主要问题台账：

1、不合理用药：辅助药物（营养类、质子泵抑制剂、罂粟碱等扩管类），抗菌药物（超期、超量、一类切口、违反预防使用）；

2、不合理检查:过度检查（B超、CT、MRI多个项目多部位随意开具）重复检查（同样检查反复开具，违反检验检查结果护认）、套餐式多开检查（常规开具输血前全套，心梗标志物、BNP心衰指标）；

3、不合理收费：重复收费，套项目收费、虚开手术收费项目；

4、检查、检验、治疗项目不上医嘱，阳性结果、治疗措施不在病程中记录；

5、病历书写不及时，术前、危重病历的记录和告知不及时、病程满一面不及时打印；

6、高值耗材使用未签署知情同意书，耗材编码标签不粘贴在病历内。

三、职能部门联合落实加强管理

1、医教科、监审科、医管科、护理部、药剂科组成专班，联合开展检查，各专班检查由院领导牵头带队检查；

2、职能科室日常检查加大检查频次和力度，调整为每周一次检查，一周一通报，一月一汇总后纳入当月质控考核；

3、检查内容由医教科和监审科汇总形成医院的月“一清单五台账”，按市卫健局要求每月进行上报，卫健局汇总后将报市纪监委。

本文件自下发之日起执行，请各科室严格执行。

2022年7月19日