荆州市职工基本医保门诊共济保障机制

改革政策科普

一、改革的主要内容

一是建立新的门诊统筹制度。参保职工当年发生的门诊基本医疗费用累计在500元（在职）、400元（退休）以上的部分，按不同等级的医疗机构予以50%-80%的比例进行报销，最高支付限额2100元（在职）、2400元（退休）。

二是调整个人账户的划分比例。在职人员个人缴费部分（2%）划入个人账户，单位缴费部分原按照1.5%划入个人账户，本次调整为单位缴费部分不再划入个人账户；退休人员原个人账户按照本人上年度养老金的4.2%划入个人账户，本次调整为按照2021年度全市退休人员养老金平均水平的2.5%划入。

三是对原门诊相关待遇进一步提高和优化。包括扩大门诊慢性病病种；对于多个慢性病病种合并进行限额调整为按单病种限额；取消原来按月按季限额的做法；对于异地的门诊统筹享受市内同等待遇；退休异地居住住院直接按照市内待遇执行，取消先行负担5%后再按照市内待遇执行的规定；逐步推进家庭成员个人账户共享。

二、改革的目的

改革前，统筹基金保住院、个人账户保门诊，出现了参保职工“没病的用不了，有病的不够花”，一方面，健康状况较好的参保职工医保个人账户余额躺着不动，另一方面，退休及患病职工不够用，就只能自掏腰包。特别是长期患病的职工医保参保人员迫切希望建立普通门诊统筹，通过医保统筹基金报销普通门诊医疗费用，减轻普通门诊医疗负担。建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实需要看病的人身上。本次改革是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。简单来说就是“待遇置换，资金平移”。

三、个人账户的影响

关于个人账户划入方式的调整，具体而言主要有三个不变和两个调整。

三个不变：个人账户结余的归属不变，个人账户的本金和利息都仍然归个人所有；在职职工个人缴费的比例流向不变，在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户；退休人员不缴费的政策不变，退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。

两个调整：是指按照不同方法分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。第一，对于在职职工，改革前个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成，改革后个人缴费依然全部划入个人账户，单位缴费划入个人账户的部分划入统筹基金。第二，对于退休人员改革前大部分地区每月划入个人账户的资金为个人养老金 x 划入标准，改革后划入个人账户的资金为本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平 x 划入标准，其中改革后的划入标准比改革前有所降低。

四、个人账户划拨比例

在职参保人员（含未达到规定缴费年限继续缴费的退休人员）个人账户按本人缴费基数的2%划入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。达到规定缴费年限不再缴费的退休人员，由统筹基金划入个人账户，标准如下：累计缴费年限内一直以统账结合方式参加职工基本医疗保险的退休人员，按统筹地市2021年基本养老金平均水平的2.5%划入。我市按每人每月70元标准划入个人账户，与周边的宜昌、荆门的标准相同。

五、普通门诊统筹支付范围

职工基本医保门诊统筹待遇支付，须按照国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施及医用耗材范围和国家、省、市制定的医保支付标准及管理办法相关规定执行，参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的符合医疗保险规定的医疗费用，纳入门诊统筹基金支付范围，由职工医保统筹基金和参保职工个人共同负担。

六、普通门诊统筹待遇

我市职工基本医保门诊统筹政策规定，一个自然年度内，参保职工在门诊就医发生的政策范围内医疗费用，设立统筹支付起付线，在职人员500元、退休人员400元以下的费用由个人账户支付或个人自付。超过起付线以上、年度最高支付限额以下的部分，由统筹基金按比例、按定点医疗机构等级不同支付：

在职职工三级、二级、一级医疗机构报销50%、60%、70%，退休人员三级、二级、一级医疗机构报销60%、70%、80%；普通门诊统筹基金的年度最高支付限额在职职工为2100元，退休人员为2400元，门诊统筹年度限额以自然年度为单位计算，不跨年累计。

举例：退休人员李某2023年度普通门诊就医目录范围内总费用2000元，且都在一级医疗机构就医，计算报销如下：起付线400元以下费用通过个人账户全额支付（没有余额的现金支付），以上部分按照一级医疗机构报销比例80%计算，1600元×80%计算，该退休人员李某可报1600×80%=1280元。当年再次发上的费用依此计算，超过最高支付限额2400元的部分不予报销。

注意，参保人员在本市统筹区内门诊统筹定点医疗机构就医结算时，属于按照比例个人负担的费用优先由个人账户支付，没有余额的由本人现金支付。需提醒的是以后就医均需使用医保卡结算累计。

七、异地就医患者普通门诊统筹待遇

    异地安置退休人员、异地长期工作、居住人员（统称为异地居住人员），按规定办理职工异地就医备案手续后，应在居住地优先选择开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构就医，产生的门诊费用直接联网结算，实行市域内同级别医疗机构同比例门诊待遇政策。

非个人原因未能联网直接结算的，由参保人先行全额垫付，再携带相关材料到参保地医保经办机构办理手工报销。

相关报销资料包括：①医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡）；②医院收费票据；③门急诊费用清单；④处方原件；⑤待遇享受人提供的银行账户资料

八、职工医保个人账户使用范围

（一）主要用于支付参保人员定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用（省医保信息系统建成后）。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

①关于个人账户支付范围减少了两项：保健食品和消杀类产品，特别是消杀类产品如医用酒精、碘伏、消毒液等。

②国家局明确个人账户不予支付的两种支出：

一是健康体检，国家、省都明确健康体检的费用个人账户不予支付；

二是疫苗，除国家统一安排部署以外，无论是一类疫苗还是二类疫苗，都属于公共卫生的职能范围，个人账户也不能支付。

（四）个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划转；参保人员死亡时，个人账户结余资金可一次性拨付给合法继承人或指定收益人；出国、出境定居的参保人员，个人账户余额经本人申请可以支付给本人。

九、开通职工基本医保门诊统筹的医疗机构和定点药店

目前我市261家基本医保定点医院都能够使用职工门诊统筹报销。

我市特殊门诊慢性病定点药店开通了门诊统筹即时联网结算报销。在全面实现定点医疗机构、定点零售药店电子处方流转前，参保人员凭处方在定点零售药店购药，符合规定的费用按在职职工60%、退休职工68%的比例落实职工医保普通门诊统筹待遇。后期，将根据实际情况，逐步扩大门诊统筹定点药店覆盖面。

十、门诊慢性病待遇调整

根据全省门诊慢特病目录的统一调整，我市今年新增了肺源性心脏病、风湿性心脏病、特发性肺间质纤维化、儿童生长激素缺乏症4个病种，目前门诊慢特病共有49种。门诊慢特病患者在定点医药机构购买医保范围内的药品时，都能享受相应的医保待遇。职工医保普通门诊统筹单独计算限额，和门诊慢性病待遇不冲突，限额不会相互影响，同一笔费用不能重复享受两种待遇。

十一、参保人门诊就医注意事项

参保人须凭本人社会保障卡或医保电子凭证、身份证到门诊统筹定点医疗机构就诊，不得交由他人冒名使用。

当参保人员在定点医院门诊就医时，定点医院须对患者与其持有的有效证件进行认真地核对，确认无误后方可按基本医疗保险有关规定合理开具处方。各门诊统筹定点医药机构须遵守基本医疗保险和医疗卫生领域的各项法律、法规、政策规定，严格执行国家相关部门制定的诊疗规范，严禁非法套取门诊统筹基金。

十二、以上为职工基本医保门诊共济政策，公务员补充医保门诊共济政策暂未发布。